A menudo me visitan en consulta por antecedentes familiares de enfermedad cardíaca, buscando saber su riesgo cardiovascular real. Como la bola de cristal, pero cardiológica.
En otro artículo previo hablamos del concepto de riesgo cardiovascular. Algo así como la probabilidad de padecer enfermedades como ictus e infartos en un periodo de tiempo.
Estos riesgos se calculan siguiendo durante años grupos de personas a los que llamamos poblaciones. Estas poblaciones suelen tener unas características que podemos recopilar, a las que llamamos variables.
Un ejemplo de variable puede ser fumar, tener colesterol alto o hacer deporte.
Según la cantidad de personas con una determinada variable podemos establecer si protege contra una enfermedad, si por el contrario la produce o si tiene un efecto neutro.
Hasta aquí, todo parece lógico. Pero antes de seguir, conviene hacerse algunas preguntas:
- ¿Ese riesgo poblacional refleja realmente mi riesgo individual?
- ¿Puede una calculadora captar mi genética, mi inflamación o mi biología concreta?
- ¿Qué pasa si no tengo factores de riesgo pero ya existe aterosclerosis en mis arterias?
- ¿Y si mi colesterol es alto pero mis arterias están limpias?
- ¿Puede una fórmula matemática ver lo que ocurre dentro de mis coronarias?
Estas preguntas son importantes porque, aunque estas calculadoras son útiles para hacerse una idea general, no te dicen tu riesgo cardiovascular real. Al estar basadas en poblaciones, cuando las extrapolamos a un individuo concreto, el sistema tiene un margen de error inevitable.
Y es justo aquí donde empieza la parte interesante del artículo: cómo pasar del riesgo estimado al riesgo real.
Calculadoras de riesgo
¿Cómo podemos saber el riesgo de ictus o infarto en personas aparentemente sanas? Para responder a esta pregunta se crearon las tablas de riesgo de la Sociedad Europea de Cardiología.
Para ello, se siguieron durante años grandes poblaciones europeas, recogiendo variables y observando quién desarrollaba enfermedad cardiovascular. Ese seguimiento permitió construir modelos matemáticos para predecir eventos. La bola de cristal, pero basada en observación de lo que ya ha pasado.
Pero Europa no es homogénea. La mortalidad cardiovascular en España no es la misma que en Finlandia. Por eso la ESC creó dos versiones:
- Países de bajo riesgo (como España, Francia, Italia).
- Países de alto riesgo (Europa del Este, países bálticos, algunas regiones nórdicas).
La razón es sencilla: Si el riesgo basal de una población es distinto, la predicción debe adaptarse.
En 2021 la ESC actualizó las tablas y lanzó SCORE2 y SCORE2‑OP (Older Persons). Al principio eran tablas que se llevaban en la bata y se consultaban viendo los datos individuales. Actualmente es mucho más cómodo ya que en el ordenador metes las variables y obtenemos directamente el riesgo.
En este enlace puedes calcular tu riesgo sabiendo presión arterial sistólica antes de tratamiento, colesterol total y HDL. Además preguntará edad, si eres o no diabético o si fumas.
SCORE2 (40–69 años) Incluye variables clásicas: Edad Sexo Tabaquismo Presión arterial sistólica Colesterol total Colesterol HDL
SCORE2‑OP (≥70 años) Adaptada a personas mayores, donde el riesgo basal es más alto y la predicción debe ajustarse.
Estas calculadoras estiman el riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales a 10 años. Por ejemplo, en la tabla de abajo un hombre de 60 años fumador, con presión arterial sistólica de 120 mmHg y un colesterol no HDL de 210 mg/dl (total de 250 menos HDL de 40) tendría un riesgo cardiovascular del 9%
Limitaciones de las calculadoras para saber tu riesgo cardiovascular real
Debemos aplicar las calculadoras de riesgo en consulta, sobre todo porque ayudan a concienciar a los pacientes sobre sus factores de riesgo.
Sin embargo, estas calculadoras pueden no acertar en determinadas personas, porque lógicamente no integran todos los factores. Una persona puede consultar su riesgo y ser clasificada como “bajo riesgo”, pero ya tener placas de aterosclerosis en sus arterias. Esto no es raro: la aterosclerosis puede avanzar en silencio durante años.
Y las herramientas que usamos habitualmente en la consulta de cardiología tampoco detectan aterosclerosis. Una persona puede estar completamente asintomática y aun así tener placas de colesterol en sus arterias.
- Su electrocardiograma puede detectar arritmias, pero un ECG normal no descarta aterosclerosis.
- Un ecocardiograma ve válvulas y cavidades cardíacas, pero no informa sobre el estado de tus coronarias.
- Incluso una analítica que mida solo el colesterol total sirve de poco si no incluye HDL, triglicéridos o Lipoproteína(a).
- Una prueba de esfuerzo, si no tienes síntomas de ejercicio va a provocar una respuesta negativa si la aterosclerosis no estrecha lo suficiente una arteria coronaria.
En otras palabras: Para conocer tu riesgo cardiovascular real no bastan ni las calculadoras de riesgo ni las pruebas habituales de consulta. Necesitamos herramientas que miren directamente a tus arterias.
Pruebas para aproximarse a tu riesgo cardiovascular real
Dentro del panel analítico en otro artículo hablamos ya de la Lipoproteína (a), un marcador de riesgo que predice enfermedad cardiovascular y que está elevado en 1 de cada 5 personas.
Existen también otros parámetros analíticos que conviene considerar, como la PCR, una proteína que está elevada en situaciones de inflamación, o la homocisteína, que se asocia a mayor riesgo cardiovascular.
Fuera de la analítica algunas condiciones como la insuficiencia renal crónica, la diabetes mellitus, la menopausia precoz, enfermedades inflamatorias, preeclamspia, diabetes gestacional, radioterapia torácica, VIH o factores psicosociales pueden influir de manera decisiva y deben ser considerados.
No obstante, para ver placa aterosclerótica tenemos:
Ecografía carotídea y medición de grosor íntima media
Mediante ecografía podemos ver las arterias carótidas, que llevan sangre por el cuello a nuestro cerebro. Es una prueba relativamente sencilla que permite asomarnos a nuestras arterias sin necesidad de contraste ni una prueba cruenta.
El grosor íntima media se considera normal cuando es igual o inferior a 0,9 mm. Por encima de ese valor hablamos de engrosamiento íntima-media, que sugiere aterosclerosis precoz. La diferencia entre un bache o una ondulación del firme en el asfalto.
Además, la ecografía permite detectar placa carotídea, definida como un engrosamiento focal mayor de 1,5 mm o que sobresale al menos 0,5 mm hacia la luz. Eso sería como un carril cortado dentro de una carretera.
La presencia de placa tiene más valor lógicamente, que el aumento de la íntima media de forma aislada. Pero si en un paciente de bajo riesgo según las calculadoras vemos alteraciones en la pared de los vasos sanguíneos probablemente estemos estimando a la baja su riesgo cardiovascular.
El score CAC (medición del calcio coronario)
El score de calcio coronario (CAC) es una de las pruebas más útiles y accesibles para aproximarse al riesgo cardiovascular real. Se realiza mediante un TAC simple, sin contraste, sin agujas y con una radiación muy baja. Es una prueba rápida: en muchos centros se completa en menos de 5 minutos.
Un CAC=0 suele indicar que la aterosclerosis no ha empezado. No obstante, no podemos asumir CAC de cero como ausencia de riesgo porque podemos tener placas blandas, no calcificadas. Es decir, la ausencia de calcio va generalmente asociada a la ausencia de aterosclerosis, pero no es un seguro de vida.
Por encima de 100 habla de carga de placa aterosclerótica relevante y resumiendo mucho puede desempatar la decisión de empezar un tratamiento para reducir colesterol. Reclasificaría un riesgo bajo como riesgo alto.
En definitiva, deberíamos considerar el score CAC en pacientes de riesgo intermedio en los que no queda claro el inicio de tratamiento farmacológico con estatinas para el colesterol.
¿Qué pacientes deberían reclasificarse?
No todas las personas necesitan pruebas adicionales para conocer su riesgo real. Las calculadoras funcionan bien en la mayoría, pero hay perfiles en los que la reclasificación aporta información decisiva.
Las guías de la ESC recomiendan considerar pruebas como el IMT o el CAC en pacientes donde el riesgo calculado podría estar infraestimado.
Los perfiles más habituales son:
- Personas con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (antes de 55 años en varones o 60 años en mujeres)
- Pacientes con Lipoproteína(a) elevada.
- Individuos con factores de riesgo limítrofes (LDL alto, hipertensión leve, tabaquismo ocasional).
- Personas con enfermedades inflamatorias crónicas (psoriasis, artritis, lupus, enfermedad inflamatoria intestinal).
- Mujeres con menopausia precoz, diabetes gestacional o antecedentes de preeclampsia.
- Deportistas de alto volumen con dudas sobre su riesgo real.
- Personas clasificadas como riesgo intermedio por SCORE2, o con sospecha clínica de aterosclerosis a pesar de riesgo bajo
En todos estos casos, las calculadoras pueden quedarse cortas porque no ven la placa. La reclasificación permite saber si la aterosclerosis ya ha empezado y ajustar la prevención en consecuencia.
Conclusiones: cómo conocer tu riesgo cardiovascular real
Tu riesgo cardiovascular real está en la pared de tus arterias. Muchos pacientes presentan factores de riesgo no evidentes que hacen que desarrollen aterosclerosis de manera acelerada.
Las calculadoras funcionan relativamente bien para clasificar a los pacientes de riesgo elevado, pero pacientes sin factores de riesgo clásicos pueden presentar ya enfermedad arterial.
El score de calcio coronario y la medida del grosor íntima media carotídeo son herramientas para reclasificar el riesgo en pacientes con riesgo intermedio.
Ambas son útiles por su perfil no invasivo, accesibilidad y capacidad de detectar alteraciones que no dan síntomas en las paredes arteriales.
¿Alguna vez habías oído hablar de estas pruebas?
¿Estás considerando realizarte un estudio cardiológico completo? Te leo en comentarios.