¿Por qué se prescribe amiodarona si tiene tantos efectos secundarios?

A menudo, ha surgido esta pregunta al conversar con algún paciente. ¿Tiene la amiodarona tantos efectos secundarios?

Durante mi formación, alguien me dijo una frase que se me quedó muy grabada: “si este fármaco saliese a la venta hoy día, con todos los controles que hay, no se comercializaría”. 

La idea de escribir sobre este tema, me vino revisando preguntas de pacientes reales en la web de Doctoralia.

El título de este artículo es literalmente la pregunta de un paciente (anónimo por supuesto) tal y como la redactó en este portal.

No obstante… 

¿Qué hay de cierto en su “leyenda negra”? ¿Tiene tantos efectos secundarios amiodarona? Si fueran tan perversos no se recetaría tanto ¿o no? 

Mi intención no es hacer de abogado de la amiodarona, ni tampoco voy a dar una clase magistral de farmacología.

Solamente, quiero razonar por qué se sigue usando tanto un fármaco que también es famoso por precisar controles por sus efectos secundarios.

Vale, ¿pero qué es la amiodarona que tiene tantos efectos secundarios?

La amiodarona es un medicamento que en sus inicios, en los años sesenta, se utilizaba para el tratamiento de la angina de pecho.

Sin embargo, desde los años setenta comenzó a popularizarse y usarse ampliamente para el manejo de las arritmias. Hasta nuestros días.

Pertenece por tanto, a la familia de los fármacos llamados antiarrítmicos. Las arritmias son cualquier alteración del ritmo cardíaco que consideramos normal, como por ejemplo, la fibrilación auricular o las extrasístoles. 

Es un antiarrítmico que vale para muchas cosas

La clave principal es que es un fármaco todo terreno. 

Hay una frase muy extendida, a la par que odiada por los cardiólogos que reza: 

“Arritmia que te acojona, ponle amiodarona, si no sabes cuál es, pues ponle Trangorex®”. 

Este axioma chabacano es así porque la utilizamos en muchas situaciones: 

-Tanto para arritmias de origen supraventricular, como ventricular. 

-Es de elección en aquellos pacientes que presentan una cardiopatía estructural. Esta circunstancia a veces la desconocemos, así que, por si las moscas, optamos por amiodarona. 

-Para devolver al paciente a su ritmo normal. Quitar arritmias o prevenir su reaparición. 

-Es el fármaco que usamos en las maniobras de resucitación de una parada cardiorrespiratoria. 

-También, en una complicación muy temida llamada tormenta arritmogénica. 

-Y para prevenir nuevos episodios de muerte súbita. Arritmias que pueden provocar una parada. 

En definitiva, su amplio uso está justificado porque se comporta de manera efectiva en diversas situaciones.

Podría parecer que se prescribe de manera indiscriminada. Como funciona bien para casi todo, si la usamos para todo acertamos la mayor parte de las veces.

Solamente tenemos que conocer un fármaco. Hacer lo complejo fácil.

Existen pocos fármacos alternativos todavía

En el país de los ciegos el tuerto es el rey suele decirse. Aquí sucede algo similar. 

La lista de antiarrítmicos era una de las partes más extensas de estudiar, tanto que escapa al objeto de este artículo

¿Entonces si hay varios más por qué tal dominio de la amiodarona? La respuesta es que, cuando el corazón está dañado y este daño no es esperable que se recupere, como un infarto previo por ejemplo, no podemos utilizar ciertos antiarrítmicos.

Porque en lugar de protegernos de las arritmias, paradójicamente es posible que incluso, nos generen más arritmias. Este efecto se conoce como proarrítmico y es propio de algunos fármacos antiarrítmicos.  

Aquí la amiodarona se comporta bien porque aumenta el tiempo libre de arritmias sin provocarnos otras arritmias, ni empeorar el funcionamiento del corazón.

También en el caso de que el corazón no desempeñe su función correctamente como pasa en la insuficiencia cardiaca. El uso de otros antiarrítmicos alternativos está contraindicado, porque la empeoran aumentando la mortalidad.

En el caso de la dronedarona, una alternativa reciente a la amiodarona, esta fue la principal razón de que su uso quedase muy limitado.

Algunas alternativas habrá si amiodarona tiene tantos efectos secundarios

Lo cierto es que hasta la fecha todos los medicamentos por vía oral que se han ensayado para evitar la toxicidad de la amiodarona han tenido resultados por debajo de las expectativas. No obstante, no todos sucumben ante el poderío de la amiodarona.

La dofetilida ha demostrado ser segura y efectiva en pacientes con dos tipos frecuentes de arritmias como la fibrilación y el flutter auricular, incluso en insuficiencia cardiaca.

Pero como siempre hay un pero, solamente se comercializa en Estados Unidos. Además debe usarse con precaución en insuficiencia renal ya que podría aumentar su toxicidad aumentando el riesgo de arritmias del tipo Torsades. 

El sotalol, una alternativa a amiodarona en taquicardias ventriculares, sobre todo en pacientes con disfunción ventricular. Es menos efectivo que la amiodarona asociada a betabloqueantes, que sigue siendo el tratamiento estándar. No obstante, a su favor tiene la reducción de efectos adversos.

La procainamida tiene un perfil más favorable de efectividad y seguridad cuando se usa de manera intravenosa para el cese de arritmias ventriculares (cuando son bien toleradas).

Por tanto, a pesar de que hay algunas alternativas, es en determinadas situaciones concretas. No siempre podemos acceder a ellas y no muchos fármacos han conseguido demostrar, al menos, la misma efectividad.

¿Entonces, la amiodarona tiene tantos efectos secundarios? ¿Cuáles son?

Esto es cierto, con matices. Estos efectos son variados y como ocurre con otros tantos medicamentos varían desde unos más leves a otros más graves.

Dependen de la dosis administrada, pero sobretodo del tiempo que estemos utilizando el fármaco.

A menudo, lo vamos a tomar de manera crónica, por lo que necesariamente debe haber un correcto seguimiento para la detección  precoz de las posibles complicaciones.

Fibrosis pulmonar

La manifestación más temida es la fibrosis pulmonar. Esto supone la sustitución de forma progresiva de pulmón sano por pulmón que no cumple bien su función. Termina provocando una insuficiencia respiratoria (sensación de que nos ahogamos cada vez con menos ejercicio o incluso en reposo).

Para ello es fundamental la realización de radiografías de tórax de control de manera trimestral al iniciar el tratamiento y luego de manera semestral o anual. A veces son necesarias otras pruebas (tests de difusión) si hay sospecha elevada porque empiecen a aparecer síntomas (habitualmente tos o fatiga).

Esta complicación obliga a retirar el tratamiento y es importante detectarla a tiempo para que la fibrosis no progrese de forma inadvertida hasta etapas finales.

Depósitos corneales

Los depósitos corneales aparecen hasta en un 90% del seguimiento pero rara vez provocan disminución relevante de la agudeza visual.

Son opacidades en las distintas capas transparentes que forman nuestros ojos. Por ello se recomienda una revisión oftalmológica cuando hay disminución de la agudeza visual (perdemos nitidez) o con reducción del campo visual. Esto puede indicar que hay afectación de la retina o del nervio óptico.

Alteraciones del tiroides

Por la cantidad de yodo presente en la amiodarona el inicio del medicamento supone una sobrecarga para las células de la glándula tiroides. Además las alteraciones que afectan al tiroides son las que requieren intervención médica más frecuentemente.

El hipotiroidismo es 3 a 4 veces más frecuente que el hiper. La mayoría de las ocasiones, no precisa interrumpir el tratamiento si el beneficio de la amiodarona supera al “perjuicio” de tomar hormonas tiroideas para suplir el déficit de la glándula tiroides.

El hipertiroidismo inducido por amiodarona requiere retirar el tratamiento y muchas veces precisamos administrar fármacos anti-tiroideos para reducir su función, corticoides e incluso extirpar el tiroides. 

Alteraciones del hígado

A nivel del hígado la amiodarona puede producir alteraciones en nuestra analítica haciendo subir las enzimas hepáticas (a partir de un determinado valor también nos plantearemos suspender el fármaco).

Esto sucede casi siempre de manera asintomática, por lo que se suelen hacer controles rutinarios semestrales.

Sistema nervioso

Los efectos sobre el sistema nervioso incluyen temblor, inestabilidad de la marcha, calambres, hormigueos, adormecimiento… Y se deben a afectación de los nervios periféricos. Responde habitualmente a la reducción de la dosis diaria.

Otros efectos secundarios

  Otros efectos secundarios incluyen las náuseas o bien pérdida de apetito, que a menudo se controlan reduciendo la dosis diaria.

La foto-sensibilidad es un exceso de sensibilidad a la radiación solar que puede atenuarse con cremas solares o reduciendo la exposición (usando sombrero para proteger la cara).

A veces puede aparecer decoloración de la piel que adquiere un tono azulado, casi siempre reversible en meses tras suspender el tratamiento. 

Efectos cardiovasculares

Está claro que si produce su efecto actuando sobre el corazón puede provocar efectos cardiovasculares no deseables.

En un tercio de los casos vamos a experimentar reducción de la frecuencia cardíaca (bradicardia), que si es sintomática puede obligar a suspender el tratamiento.

Por su mecanismo de acción alarga el segmento QT del electrocardiograma. Esto se traduce en mayor probabilidad de causar arritmias (efecto proarrítmico antes descrito) hasta en un 1%.

Por ello debemos vigilar en el electrocardiograma la frecuencia cardíaca y la longitud del segmento QT (realizándolo de forma periódica cuando por ejemplo los pacientes acuden al centro de salud a control de su tensión, glucosa, analítica, etc.). 

¿Podemos entonces estar seguros mientras tomamos amiodarona?

Hemos mencionado tantos efectos secundarios que tiene amiodarona, casi a nivel de todos nuestros órganos y aparatos, pero que son potencialmente evitables cuando los detectamos a tiempo.

Debemos hacer vigilancia estrecha y contactar con nuestro médico cuanto antes para notificar la posible aparición de cualquier síntoma que pueda deberse a una reacción adversa. El seguimiento también es fundamental, mediante diferentes pruebas que nos van a detectar alteraciones de manera precoz.

Otro aspecto importante es que estos efectos se relacionan con la dosis  y con el tiempo que estamos tomando el fármaco (la dosis acumulada en el tiempo). Con dosis de 200 mg diarios o menos, que son las usuales, la toxicidad más importante que es la pulmonar, se ve reducida. 

Se trata de conseguir un buen balance riesgo-beneficio

Como con todos los actos médicos, cuando tomamos un fármaco asumimos un riesgo de complicaciones. En la balanza está si tomar amiodarona que tiene tantos efectos secundarios, supera el beneficio que aporta, reduciendo otra serie de complicaciones.

Por ejemplo, tomando amiodarona tenemos una elevación sin síntomas de transaminasas (enzimas hepáticas) y se mantiene estable en el tiempo.

Puede ser que nos compense tener una analítica con parámetros alterados si por otra parte, estamos evitando ingresos hospitalarios por arritmias, o peor aún, arritmias que pueden impedir el correcto funcionamiento cardíaco hasta conducir a una parada.

Del mismo modo compensa tomar hormonas tiroideas si el fármaco evita arritmias ventriculares, que nos pueden ocasionar descargas de un desfibrilador.

Es una cuestión de poner en la balanza pros y contras. Una cuestión que el médico se debe plantear antes de prescribir cualquier terapéutica y de la que debe hacer partícipe al paciente.

En resumen… 

¿Por qué se usa tanto amiodarona? Porque es un fármaco muy versátil y porque hay realmente pocas alternativas menos tóxicas e igualmente efectivas. 

¿Pero es verdad que amiodarona tiene tantos efectos secundarios?

Sí, y son relativamente frecuentes dependiendo de la dosis administrada y del tiempo que estemos tomando el fármaco.

¿Entonces cómo dices que estamos seguros tomando tal fármaco?

En medicina no hay certezas pero sí hay buenas prácticas. La principal es llevar un adecuado seguimiento de los pacientes para detectar lo antes posible efectos adversos y dar un consejo adecuado.

Espero en los comentarios vuestras experiencias usando amiodarona.