¿Por qué no es rentable ver pacientes de ciertas compañías?

En los últimos días han aparecido en medios algunas noticias sobre este tema. Esto ha unido en frente común a los dos damnificados principales: profesionales y clínicas. Y es que se ha hecho flagrante que no es rentable ver pacientes de ciertas compañías.

Principalmente son aquellos pertenecientes a las grandes aseguradoras. Aseguradoras que se anuncian con precios muy asequibles, parecen tener muy buenas coberturas y son las que más clientes tienen a nivel nacional.

En artículos previos ya hablé un poco de como las listas de espera favorecían también el trasvase de pacientes a estos negocios.

Y también hablé de la consulta privada, sobre todo de cardiología, que es la que conozco y manejo.

En este artículo voy a explicar por qué se produce esta situación, qué consecuencias puede tener para los que prestan servicios y sobre todo para los pacientes que utilizan estos seguros.

¿Es rentable el negocio de la salud? ¿Tienen motivos para quejarse clínicas y profesionales? ¿En qué pueden repercutir estas fricciones a los usuarios? Al ataque

La cantidad de dinero facturada de una consulta a otra puede variar simplemente por el azar, dependiendo del perfil de paciente predominante en ella

Los protagonistas de la película

Bueno, en primer lugar, están los usuarios. Ellos eligen contratar un seguro con una compañía como complemento a la seguridad social, o porque les viene impuesto como mutualistas de algún grupo de funcionarios o cuerpos de seguridad del Estado. El usuario desde su punto vista valora sobre todo la calidad de atención recibida y el grado de accesibilidad. Poco conocen sobre los gastos asociados a su asistencia y como los retribuyen las compañías aseguradoras a los profesionales.

En segundo lugar, están los seguros privados. Funcionan ofertando una serie de servicios por los que el usuario ha de abonar una cuota mensual o anual. Por estos servicios actúan de intermediarios con los profesionales y las clínicas en las que trabajan. Sería algo parecido a la relación que se establece entre los agricultores y las grandes superficies.

En último lugar estarían un tándem formado por profesionales y clínicas. Realmente estos se pueden considerar como un ente único ya que persiguen los mismos objetivos, que no son otros que ver el máximo número de pacientes posibles y de la manera más rentable posible.

La relación entre todos estos artífices viene dada principalmente por los precios que cada compañía considera que tienen cada uno de los servicios prestados. Ahí es donde viene la parte importante de la cuestión.

Al final hay un flujo de efectivo entre los usuarios y los prestadores de servicios, pero como pasa muchas veces, la mayor parte del botín se lo queda el intermediario

¿Cómo funciona una consulta de cardiología?

Voy a simplificar mucho y explicar cómo funcionan la mayoría de las consultas de cardiología privadas. Al menos así es como trabajo yo y la mayoría de los cardiólogos que trabajan en el ámbito privado.

Lo habitual es que el cardiólogo firme un contrato de prestación de servicios con una clínica o un hospital privado. La clínica se encarga de captar los clientes y elaborar agendas dónde se citan los pacientes. También aportan los medios con los que desarrollas la consulta como son: el espacio físico, aparataje que necesitas, auxiliares, enfermería, personal administrativo, etc.

El cardiólogo se tiene que preocupar únicamente de desarrollar su consulta de manera profesional, tener un seguro de responsabilidad civil y pagar su cuota de autónomos. El apartado de captación de pacientes, publicidad, mantenimiento de agendas, de materiales y máquinas corresponde a la clínica.

Entre ellos pactan qué porcentaje de la actividad va a los bolsillos del médico y cuál se queda la clínica por ser el marco en el que desarrollas esa actividad. Esto puede ser variable pero generalmente oscilan entre un 60-40 o un 70-30 por ciento, siendo la mayor de las cantidades para el profesional. A veces se puede pactar un 70-30 para la consulta, un 50-50 para las técnicas, distintos porcentajes en función de si los pacientes son privados o de compañía, etc.

Lo habitual es que se llegue a un acuerdo en porcentajes entre la clínica y el especialista en el que se especifica que porcentaje de lo que paga la compañía va para cada uno

¿Qué se cobra en una consulta de cardiología?

Las prestaciones son los servicios que se pagan en la consulta. Generalmente la consulta de cardiología va desglosada en la consulta propiamente dicha, es decir, toda aquella actividad que transcurre entre médico y paciente sin que te toquen ni un pelo, ni se levanten de la silla.

Otras prestaciones que suelen abonarse a parte son las que incluyen técnicas. En nuestra especialidad suele considerarse a parte el electrocardiograma, el ecocardiograma, otras pruebas diagnósticas como el Holter, la prueba de esfuerzo, pruebas de imagen más invasivas, procedimientos como cateterismos, etc. A mayor complejidad de la prueba realizada el precio será mayor.

Al final de la consulta se hace un desglose de cada uno de los servicios y se calcula el precio total. Lo más habitual es que se pague una cantidad por el ecocardiograma o las distintas pruebas y otra por consulta. No obstante, hay compañías que solamente pagan un completo. Es decir, una vez el paciente entra a la consulta todos los procedimientos van incluidos en el precio. O sea, si haces consulta solamente cobras lo mismo que si añades ecocardiograma, Holter, electrocardiograma, prueba de esfuerzo, etcétera.

Estos precios se negocian entre las compañías aseguradoras y las clínicas. Entonces se da la paradoja de que según el convenio con las distintas compañías el precio por un mismo acto médico puede ser muy diferente.

Este es el acuerdo de ASISA para cardiología. No pagan nada por las pruebas. Todo va incluído en lo que ellos llaman Forfait de consulta

¿Por qué no es rentable ver pacientes de ciertas compañías?

Las compañías que tienen el monopolio de asegurados como son Adeslas y Asisa tienen fijados unos precios ridículos para la consulta de cardiología, de forma que si te centras únicamente en pacientes de estas compañías vas a perder dinero.

Sin ir más lejos, Adeslas paga 36€ por un completo de cardiología. De estos 36€ según el acuerdo que tengas con la clínica percibirás un porcentaje, que en el mejor de los casos será el 70%, con lo cual se queda en 25€. Una vez descontados impuestos de la actividad se quedarán en unos 15-20€ netos. Algo menos de 20€ por una entrevista completa con el paciente, electrocardiograma, exploración física y ecocardiograma. Todo ello puede conllevar fácilmente 15 ó 20 minutos.

Lo mejor es que si consideras que ese paciente necesita una revisión al cabo de unas semanas para ajuste de tratamiento, o le solicitas una analítica o una prueba adicional, muchas veces solo cobrarás el concepto de revisión en esa segunda visita. Ese concepto de revisión tiene un precio de 8,63€. Si aplicamos los porcentajes anteriores con esa revisión, percibirás en neto menos de 5€.

Si tenemos en cuenta que por estos mismos conceptos un paciente sin aseguradora paga de su bolsillo 130€ brutos, aunque restes los correspondientes porcentajes te puede suponer el equivalente a ver 4 pacientes de Adeslas.

Todos los pacientes requieren la misma atención y tiempos, por lo que al final está claro que lo más rentable es ver menos pacientes de compañías y más pacientes sin aseguradora, puramente privados. Porque abonan el precio real de la consulta y no lo que la compañía ha considerado que es oportuno pagarte por idéntico servicio.

Estas grandes compañías copan una gran cantidad del mercado disponible, por lo que pueden tirar los precios a la baja y a los prestadores de servicios no les queda más remedio que tragar si quieren tener volumen suficiente de pacientes.

Esta es la facturación de dos consultas cogidas al azar. Se ve que dos pacientes de HNA (49,24€) equivalen casi a la mitad de ver un solo paciente privado (87,50€)

¿Qué consecuencias puede tener para los pacientes?

Al ser poco rentables los pacientes pertenecientes a estas compañías pueden tener menos preferencia a la hora de citarse con respecto a pacientes de otras compañías o pacientes puramente privados. Sospechosamente esperan más para ser citados.

En aras de inflar un poco el precio de la consulta cobrada se pueden pedir pruebas innecesarias o bien escalar esas pruebas en el tiempo para intentar conseguir mayor rendimiento. Ejemplo: acude a una consulta primera y se le pide una analítica o una prueba adicional en un plazo de tiempo para poder cobrar más adelante otra vez como primera y no como revisión. Esto explica por qué muchas veces se citan con analítica en 3, 6 ó 9 meses.

Cuando el paciente vuelve a consulta después de 90 días (ese plazo puede variar según lo estipulado por la compañía) el paciente ya se considera otra vez nueva visita y no revisión, cobrándose más.

Si el paciente va pasando por el tablero realizándose pruebas sucesivamente se puede obtener más rendimiento que si se hace todo del tirón.

Al final, nadie trabaja por amor al arte. El médico y la clínica quieren rentabilizar, por lo que un privado se verá más detalladamente y un paciente de compañía se intentará despachar pronto.

Al final, como siempre en la vida, habrá clientes VIP o que viajan en primera clase, y el resto de clientes que viajan en clase turista

¿Qué se puede hacer para evitar este abuso?

Algunos médicos, bien asociándose por su cuenta o a través de colegios médicos, sindicatos, etc. están intentando luchar porque estos baremos sean revisados y se remunere adecuadamente su actividad.

Una forma de presionar es negarse todo el colectivo de una determinada localidad o región a atender a pacientes de determinados seguros. Esto provoca que los pacientes cambien de aseguradora para ser atendidos sin tener que desplazarse lejos y la compañía al final, al tener un trasvase de pacientes se ve obligada a negociar.

Otra forma es explicar de forma clara al paciente las prácticas de estas aseguradoras y como pueden verse afectados por este conflicto. Muchos barajarán la posibilidad de cambiar de seguro al año siguiente consiguiendo el mismo efecto.

Como es lógico la aseguradora es una empresa que quiere maximizar beneficios y si lo puede conseguir tirando a la baja los precios de los servicios que tienen que abonar lo hará. Pero, por otro lado, los profesionales librarán su particular batalla asociándose. No obstante, esta forma de presión es complicada por que las compañías aseguradoras siempre encontrarán un hueco de mercado donde poder implantarse, o dicho de otra manera, una clínica lo suficientemente ambiciosa para trabajar por menos dinero.

Solamente juntos y reivindicando unos baremos justos se pueden lograr retribuciones adecuadas a la labor desempleada en la medicina privada

En conclusión

Ejercer actividad profesional privada en una especialidad como cardiología no tiene por qué ser tan lucrativo para el médico como parece a simple vista. De hecho, no es rentable ver pacientes de ciertas compañías.

Esto sucede porque el sistema de tarifas no se ha actualizado, en gran medida por la situación de monopolio que disfrutan ciertas aseguradoras. Principalmente las dos más grandes.

Este problema puede tener implicaciones para los usuarios que ven mermada la calidad del servicio o ven que tienen dificultad para recibir ciertas prestaciones con las debidas garantías.

El forcejeo entre prestadores de servicios y aseguradoras puede tener como consecuencia el trasvase de pacientes de unas compañías a otras.

Y como siempre, os espero en los comentarios. ¿Habéis observado este problema o tenías conocimiento de ello? ¿Sabíais que no es rentable ver pacientes de ciertas compañías? Será un placer leeros y responderos.

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2 comentarios

  1. Este articulo reafirma mi opinión de que las aseguradoras son un «saca-cuartos» como se dice en mi tierra salmantina. Vergonzoso el negociar con la salud de los pacientes.

    Prefiero pagar por una consulta con un médico de mi confianza aunque tenga que pagar la consulta a 130 €, y sabiendo que lo que me cobran por esta consulta privada podría estar influido porque a los médicos os interesan más estas consultas, y sacáis mucho mas rentabilidad que mediante las aseguradoras

    Lo dicho, una vergüenza!!! Con la salud no se debería hacer negocio.

    1. Gracias por dejar su comentario Melchor. La relación médico paciente es un vínculo que necesita de confianza mutua y de tiempo para establecerse. El factor económico es uno solo de los que pueden adulterarla. Como he intentado explicar no todo en la medicina privada es tan bueno como lo pintan algunos. Yo la ejerzo como buenamente puedo, porque me parece que ofrece un servicio más ágil pero evidentemente, existe un peaje que no todo el mundo puede permitirse. El objetivo era explicar que pacientes y profesionales estamos en el mismo barco. Un saludo y gracias por comentar.

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